LEJOS YA DEL MANICOMIO

A partir de las leyes y las prácticas que en Brasil, desde hace años, vienen concretando la desmanicomialización, se desarrolló una experiencia en lo que el autor denomina “atención psicosocial”. Incluye el sostén de residencias para las personas externadas, el trabajo conjunto con “músicos, plásticos, artesanos”, la creación de cooperativas y las “alianzas sociales”.

Por Paulo Amarante *

El modelo clásico de la psiquiatría entiende la crisis como una situación de grave disfunción que ocurre exclusivamente como consecuencia de la enfermedad. Como resultado, esta concepción puede llevar a que la respuesta sea frenar a la persona en crisis a cualquier costo; atarla, inyectarle fuertes medicamentos intravenosos que actúan en el sistema nervioso central a fin de doparla, aplicarle eletroconvulsoterapia (electroshock). Por el contrario, en el contexto de la salud mental y la atención psicosocial, la crisis es vista como resultado de una serie de factores que involucran a terceros, sean familiares, vecinos, amigos o, incluso, desconocidos. Un momento que puede ser resultado de una disminución de la solidaridad de unos para con otros, de una situación de precariedad de recursos para poder tratar a las personas en su domicilio; en fin, la crisis es una situación más social que puramente biológica o psicológica.

Por eso es necesaria la existencia de servicios de atención psicosocial que posibiliten la contención de las personas en crisis, y que todas las personas involucradas puedan ser escuchadas, expresando sus dificultades, temores y expectativas. Es importante que se establezcan vínculos afectivos y profesionales con estas personas, que ellas se sientan realmente escuchadas y cuidadas, que sientan que los profesionales que las escuchan están efectivamente volcados a sus problemas, que están dispuestos y comprometidos a ayudarlas. En atención psicosocial se usa la expresión “responsabilizarse” de las personas que están siendo cuidadas. La psiquiatría también se refiere a la relación médico-paciente, mas en realidad lo que ella establece es una relación médico-enfermedad. En salud mental y atención psicosocial, lo que se pretende es armar una red de relaciones entre sujetos, sujetos que escuchan y cuidan –médicos, enfermeros, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, entre otros– con sujetos que vivencian las problemáticas –los usuarios, familiares y otros actores sociales.

El término “usuario” busca destacar el protagonismo de lo que anteriormente era apenas un “paciente”. Actualmente el término viene siendo criticado por mantener todavía una relación del sujeto con el sistema de salud. Trátase de un importante indicio del movimiento de permanente reflexión y construcción en el campo de la reforma psiquiátrica.

Escuchadas adecuadamente, las personas necesitan ser orientadas y, en lo posible, deben ser involucradas en las soluciones, derivaciones y tratamientos construidos de común acuerdo, siempre buscando evitar que la persona llevada para ser atendida sea excluida del proceso. Los servicios de atención psicosocial deben tener una estructura flexible para que no se vuelvan espacios burocratizados, repetitivos. Como lugares de atención a la crisis, tal vez tengan que ofrecer camas en las cuales las personas puedan ser internadas por un breve período. En Brasil, los decretos ministeriales 189/91 y 224/92 instituyeron varias modalidades de atención, entre las cuales están el hospital de día, los talleres terapéuticos y los Centros de Atención Psicosocial (CAPS). Los CAPS funcionan, por lo menos, durante cinco días hábiles de la semana (de lunes a viernes). El horario y funcionamiento en los fines de semana dependen del tipo de Centro. Los CAPS III funcionan 24 horas y ofrecen camas para la atención en crisis. Al contrario de los hospitales psiquiátricos, son camas en salas abiertas, que dan la posibilidad de acompañamiento a las personas durante todo el período en que ellas estén internadas.

Los servicios de atención psicosocial buscan disponer de operadores de diversas categorías profesionales, muchas consideradas externas al área de salud, tales como músicos, artistas plásticos, artesanos, entre otras, dependiendo de la posibilidad de cada servicio, de cada ciudad o de la creatividad de cada uno.

En los centros americanos y franceses de salud mental, los talleres eran creados en el interior de los servicios. Tenían un carácter de oficio terapéutico (remanente de la noción de terapéutica moral) y una función normativa, de producción de subjetividades adecuadas a la norma social. Actualmente, la tendencia es construir talleres en el espacio social y por toda la ciudad. El desafío es encontrar asociaciones civiles, equipos de fútbol, entidades comerciales, en fin, alianzas sociales que puedan participar solidariamente en la invención de estrategias de atención psicosocial. Los servicios de atención psicosocial deben salir de su sede y buscar vínculos en la sociedad.

“Emancipación de los sujetos”

Los más de trescientos años de psiquiatría centralizada en el hospital psiquiátrico produjeron muchas secuelas y desastres en las vidas de miles de personas. Cuando iniciamos un trabajo de desinstitucionalización, nos encontramos con muchas personas que viven hace décadas encerradas en estas instituciones. El modelo psiquiátrico y asilar que las oprimió les redujo las expectativas, les entorpeció los proyectos de vida, les aplastó las expresiones y sentimientos. La gran mayoría de ellas no tiene condiciones de volver a vivir sin la ayuda de terceros y, por eso, es muy importante que se organicen programas y estrategias de apoyo psicosocial para estas personas, entre las cuales se encuentran las estrategias de residencialidade y de subsidios financieros. Después de muchos años viviendo como institucionalizadas, muchas no quieren salir del encierro, muchas no tienen familia o sus familias no las quieren más en la casa. Muchas veces, las familias, hasta como mecanismo de defensa para no sufrir tanto con la hospitalización de uno de sus miembros, se reorganizan y cambian los espacios de sus casas. Después de algún tiempo, ya no hay lugar para aquel que partió. A la vez, como dije anteriormente, también muchos internados no quieren retornar a sus casas y, si tenemos presente lo que aportó la Antipsiquiatría, entenderemos el motivo.

De ese modo, las políticas públicas deben ofrecer condiciones para el proceso de desinstitucionalización de esas personas. Un paso inicial se da con la organización de equipos multiprofesionales, cuyo objetivo es acompañar a las personas, ayudándolas a construir autonomía e independencia: arreglarse, preparar la comida, leer diarios, oír la radio, ver televisión, cantar, bailar, pasear por la ciudad, hablar con personas en la calle, ir a la iglesia, jugar al fútbol...

Los equipos pueden seguir acompañando a las personas en los distintos grados de autonomía e independencia. Existen personas dependientes que no consiguen realizar actividades de la vida cotidiana, pero no por eso deberían estar en instituciones cerradas. Es increíble cómo las experiencias de desinstitucionalización vienen demostrando que muchas de las personas internadas, en cuyos expedientes existen anotaciones de alejamiento, desinterés social, estereotipias, ausencia de iniciativa, etcétera, son protagonistas de un cambio radical. Para saber hasta dónde pueden ir, sólo hay una opción: ¡darles participación en el proceso de desinstitucionalización!

En muchas situaciones es necesario que las residencias sean asistidas o supervisadas en grados de complejidad que varían según la autonomía e independencia de los moradores. En varios países (Italia, España, Canadá, Noruega, Inglaterra, entre otros) existen experiencias de residencias absolutamente autónomas. En las residencias con personas menos autónomas, se pueden ofrecer cuidados profesionales (médicos, psicólogos, fisioterapeutas, etcétera), al mismo tiempo que, en las residencias con personas más autónomas, todas las actividades consideradas terapéuticas se realizan con los recursos sanitarios existentes en la zona. Es importante tener como principio el hecho de que corresponde a los equipos de Salud de la Familia, con supervisión y apoyo de los servicios de atención psicosocial, acompañar todas las residencias existentes en la zona.

En el caso de Brasil, por medio del Decreto 106 del 11 de febrero de 2000, se instituyeron los “servicios residenciales terapéuticos”, destinados a los internos en instituciones psiquiátricas por un período de, por lo menos, dos años. A pesar de denominar a las residencias de servicios y, más grave aún, de terapéuticos, la iniciativa viene contribuyendo para superar el modelo psiquiátrico predominantemente asilar aún hegemónico. La observación relacionada con la denominación no se refiere a un simple rigor conceptual, sino al riesgo de inducción, por esta vía, de sentidos no deseados ni deseables. La terapéutica debe ser una función de los técnicos en los tratamientos en los establecimientos (que no por eso son terapéuticos per se). Nunca está de más advertir sobre el riesgo de institucionalización de las residencias. Para evitar este destino, es preciso tener presente, todo el tiempo, que se trata de casas, y rechazar día tras día las tendencias a la banalización, repetición, estandarización de actitudes o de “serialización” (como señala Sartre). ¡Debemos recordar que la rutina diaria debe ser la de una casa!

La política brasileña de estrategias de residencialidade aún está restringida a los sujetos externados de instituciones en las cuales estuvieron internados por más de dos años. Tenemos la expectativa de que la propuesta se extienda a todos aquellos que también tengan dificultades de vivienda o convivencia familiar. La medida ciertamente sería una alternativa para estas personas, principalmente para aquellas que nunca pasaron por un hospital psiquiátrico, lo que restringiría el proceso de cronificación institucional o “carrera moral del enfermo mental”, expresión usada por Goffman para denominar al proceso de institucionalización producido por la institución psiquiátrica.

Por el motivo de que muchas personas que vivieron largos años institucionalizadas no tienen facilidad para conseguir un empleo, o un empleo con salario suficiente para poder mantenerse, u otra forma de procurarse recursos económicos, varios países garantizan una renta mensual mínima a título de subsidio. En Brasil, como parte integrante de un programa denominado De volta pra Casa (Volviendo a Casa), la Ley 10.708, de 2003, instituyó el denominado auxilio-rehabilitación psicosocial a personas con trastornos mentales externadas de internaciones psiquiátricas.

Una iniciativa muy osada para la época fue la creación de cooperativas de trabajo para los pacientes internados en el hospital psiquiátrico. Franco Basaglia constató por el año 1973, en el Ospedale San Giovanni, que dirigía en Trieste, que gran parte de los “empleados” eran pacientes internados: si podían trabajar, podían también recibir un salario por su trabajo, ¡nada más justo! Sin embargo la administración pública no lo permitió, por considerarlos locos. Además, se entendía que el trabajo que realizaban era “voluntario” (ciertamente inserto en las modalidades que las instituciones totales crean para el control de los internos, como sistemas de privilegios, premiaciones o puniciones) e incluso “terapéutico” (adecuado a las visiones arcaicas de la laborterapia y ergoterapia, hijas del trabajo terapéutico en las colonias de alienados). ¡Así fue como la historia registró la “primera huelga de locos” en toda la humanidad!

La solución fue dar de alta a todos los involucrados, que así terminaron por instituir una cooperativa –denominada Lavoratori Uniti– que fue contratada para realizar varias tareas del hospital (limpieza, cocina, lavadero, servicios generales). Años después, la iniciativa fue considerada tan innovadora y eficaz (incluso “terapéuticamente”, si ésta fuera una terapia), que la Organización Mundial de la Salud (OMS) pasó a apoyar el proyecto, a divulgarlo y a estimular iniciativas similares en otros países. Más aún, se aprobó una ley nacional creando cooperativas sociales, destinadas a ofrecer trabajo a personas consideradas en desventaja social. Esto terminó por inspirar una legislación de la Comunidad Económica Europea, que pasó a apoyar política y financieramente tales proyectos ahora denominados Empresa Social.

El trabajo deja de ser una actividad terapéutica (prescripta, orientada, protegida), o deja de ser una forma de simple ocupación de tiempo ocioso, o, también, una forma de sometimiento y control institucional, para volverse una estrategia de ciudadanía y de emancipación social.

En Brasil, la Ley 9867, de 1999, instituyó las cooperativas sociales “creadas con la finalidad de insertar por medio del trabajo a las personas con desventaja en el mercado económico”. En San Pablo, existe una experiencia iniciada en los primeros años de la década del ’90 que aún hoy tiene una gran expresión por su originalidad. Se trata de los Centros de Convivencia y Cooperativas (Cecco), que posibilitan espacios de sociabilidad, de redes sociales de solidaridad y promueven el encuentro entre sujetos de diversos orígenes y condiciones sociales y culturales. Los Ceccos nos enseñaron que la ciudad está repleta de recursos: basta con que haya un proyecto y ganas de encontrarlos.

* Extractado de Superar el manicomio. Salud mental y atención psicosocial, de reciente aparición (ed. Topía).